Tecnicas de Exploración Neurologica III

Marcha y estática

La simple exploración de la marcha puede darnos pistas muy valiosas a la hora de clasificar el síndrome que afecta al paciente.

Marcha hemiparética (en segador): la extremidad inferior está en extensión y el paciente, para avanzar la extremidad y salvar el obstáculo del suelo, debe realizar un movimiento de circunducción hacia afuera y hacia delante.

Marcha atáxica cerebelosa: inestable, con tendencia a caer y con aumento de la base de sustentación. Se acompaña de otros signos cerebelosos.

Marcha atáxica sensorial (tabética): cuando se debe a un trastorno sensitivo cordonal posterior, con afectación de la sensibilidad propioceptiva. El paciente camina muy inestable, mirando al suelo, lanzando los pasos. La estabilidad empeora al cerrar los ojos.

Marcha miopática ("de pato"): levantando mucho los muslos.

Parkinsoniana: de paso corto, con el tronco antepulsionado, sin braceo, con dificultades en los giros. La marcha "festinante" es cuando el paciente comienza a acelerarse, con pasos cortos y rápidos, y tiende a caer hacia delante.

Marcha en "steppage": en caso de debilidad de los músculos flexores dorsales del pie (v.g. lesión del n. ciático poplíteo externo). El paciente tiene que elevar mucho el pie para que al lanzar el paso no le choque la punta con el suelo.

Marcha apráxica: dificultad en iniciar la marcha. El paciente se queda con los pies pegados al suelo (falla la orden premotora de "comenzar a caminar". Se puede ver en lesiones prefrontales.

Marcha histérica y simulación: puede parecerse a cualquier tipo de marcha. Generalmente el patrón es bizarro, cambiante, y no hay ningún correlato con el resto de los "falsos" signos de la exploración física.

 

Punción lumbar

Se realizará ante las sospechas clínicas de infección del SNC (meningoencefalitis), hemorragia subaracnoidea, coma de origen desconocido o vasculitis del sistema nervioso central. También es necesaria en el estudio de la esclerosis múltiple (bandas oligoclonales), diagnóstico de hipertensión intracraneal idiopática (manometría) y en el diagnóstico de la hidrocefalia normotensiva (manometría). Deberá realizarse en condiciones de asepsia.

Está contraindicada en caso de trastornos graves de la coagulación, hipertensión intracraneal con lesiones ocupantes de espacio que produzcan conos de presión, como tumores y abscesos (aumentaría el riesgo de herniación cerebral) y en situaciones donde el trayecto de la punción esté infectado. Siempre se deberá medir la presión de apertura del LCR y realizaremos con las muestras extraídas los estudios pertinentes dependiendo de nuestras sospechas clínicas .

 

 

*La PL no es una técnica inocua. En ocasiones se produce un cuadro de cefalea tras la punción (cefalea postpuncional) de características típicas. Es una cefalea por hipotensión de LCR, por lo que aumenta con la postura vertical y mejora con el decúbito. Otras complicaciones posibles son infección en el trayecto de la aguja, meningitis yatrógena, hemorragia epidural espinal (pacientes anticoagulados) y radiculalgia

 

Tecnicas de Exploración Neurologica II

Sistema motor

Visión de conjunto: se pueden hacer unas sencillas maniobras para valorar asimetrías en la fuerza, como la maniobra de Mingazzini (mantener los cuatro miembros flexionados contra gravedad durante un rato y ver si alguno claudica), o las maniobras de Barré (de forma aislada en los miembros superiores o en los inferiores). Con la simple exploración visual podremos apreciar la presencia de movimientos anormales como temblor, tics, corea, distonía, atetosis, balismo o mioclonus.
Masa muscular: en busca de atrofias y asimetrías.
Tono: es la resistencia a la movilización pasiva. Se debe señalar si existe hipotonía o hipertonía y los diferentes tipos de ésta: espasticidad, aumento del tono sobre todo al inicio del movimiento (navaja de muelle), que es signo de lesión piramidal o de primera motoneurona (ver tabla); rigidez en "rueda dentada": signo cardinal de los parkinsonismos; paratonía: aumento de tono constante, oposicionista, en lesiones frontales.
Fuerza segmentaria: balance muscular por grupos de músculos o músculos aislados. Se debe fijar la articulación correspondiente y oponer una fuerza equiparable. En caso de enfermedades de la unión neuromuscular (miastenia gravis) exploraremos la fatigabilidad, mediante maniobras que la provoquen.

                                                      Trastornos Motores

Sensibilidad

Se buscarán especialmente asimetrías y disminuciones de los distintos tipos de sensibilidad (táctil, algésica, artrocinética, vibratoria o palestesia). Puede ser difícil de valorar, dado que las respuestas del paciente pueden ser muy subjetivas, e incluso pueden estar sometidas a sugestión por parte del explorador).

 

Reflejos

Reflejos osteotendinosos profundos (reflejos de estiramiento): se precisa de la colaboración del paciente. Se deben explorar el maseterino (N. Trigémino), bicipital (C6), tricipital (C7), rotuliano (L3, L4), y aquíleo (S1), en busca de asimetrías o disminuciones o aumentos de su intensidad (hiporreflexia o arreflexia e hiperreflexia).

Reflejos cutáneo-superficiales: el reflejo más útil es el reflejo cutáneo-plantar, que se desencadena al rozar el borde externo de la planta del pie desde el talón hacia los dedos. Su respuesta extensora (signo de Babinski) es patológica e indica afectación de la vía corticoespinal o piramidal explorada.

 

Coordinación

Son pruebas que exploran principalmente la función cerebelosa. Cuando las pruebas dedo-nariz, dedo-dedo y talón-rodilla son patológicas hablamos de dismetría. Cuando las pruebas de movimientos alternantes rápidos son patológicas hablamos de disdiadococinesia. Cuando una extremidad presenta estos trastornos también se dice que tiene una ataxia apendicular. Cuando el síndrome cerebeloso es de la suficiente intensidad, además de la dismetría y la disdiadococinesia asocia otros signos cerebelosos como hipotonía y temblor intencional (sobre todo al final de la acción).

Para explorar la coordinación del tronco (axial) es útil, además de observar la estabilidad y la marcha espontánea (que en los trastornos cerebelosos es inestable, con tendencia a caer hacia el lado más afectado, con aumento de la base de sustentación), explorar la marcha "en tándem" (caminar pegando la punta del talón al otro pie), que es más sensible a la hora de descubrir déficit cerebelosos más sutiles. La prueba de Romberg (ojos abiertos-cerrados y pies juntos) puede ser útil para diferenciar un síndrome cerebeloso de un síndrome vestibular); en caso de trastorno cerebeloso, el paciente se desequilibra tanto con los ojos abiertos como cerrados, y de ser el trastorno vestibular (o cordonal posterior, cuando se afecta la sensibilidad propioceptiva), el desequilibrio aumentará al cerrar los ojos (signo de Romberg).

En general, los síndromes cerebelosos vermianos producen déficit axiales, y los hemisféricos apendiculares. Otro signo que se puede observar en los síndromes cerebelosos es el nistagmo.

Tecnicas de exploración Neurologica I

        No existe, con seguridad, una especialidad en medicina en la que el método clínico tenga tanto valor como en Neurología. Una correcta anamnesis y una diligente y completa exploración física son las únicas claves para el diagnóstico eficiente y acertado. Utilizaremos las pruebas complementarias de un modo dirigido y no a ciegas, es decir, como complemento del diagnóstico inicial de presunción, en base a demostrar la enfermedad sospechada o a descartar patologías de un modo razonado y razonable. El diagnóstico neurológico incluye una serie de pasos que deben seguirse secuencialmente. Pondremos un ejemplo de dicho método aplicado a la enfermedad cerebrovascular.

 

Las T.E.N son variadas  y profundizan diferentes ambitos, cerebrales innatos, cognitivos, sensoroiales, motores y tambien otros especificos relacionados con el pensamiento y el lenguaje verbal.

 

Algunas de estas tencicas especificas se conocenn como:

 

Signos meníngeos
Exploraremos la presencia de rigidez de nuca (resistencia a la flexión pasiva del cuello), así como los signos de Brudzinsky (flexión involuntaria de las piernas ante la flexión del cuello) y Kernig (resistencia dolorosa a la extensión de la pierna con el muslo previamente flexionado). La presencia de estos signos es indicativa de irritación meníngea, como sucede en casos de meningitis y hemorragia subaracnoidea, aunque en ocasiones pueden no estar presentes. Al final del tema trataremos la aproximación al diagnóstico mediante el estudio del LCR.

Estado mental
Se valorará el nivel de consciencia (normal, estuporoso, en coma); la atención (repetición de dígitos en sentido directo e inverso...); la orientación en tiempo, espacio y persona; el comportamiento (normal, agitado, deprimido, negativista...); la memoria (memoria remota, memoria reciente, memoria visual); las praxias (ideomotora, ideatoria, motora, constructiva, del vestido) y las gnosias (estereognosia, somatognosia, nosognosia, simultagnosia...), siendo sus defectos las apraxias y las agnosias; la capacidad de juicio, racionamiento y abstracción (interpretación de historias y de refranes, test de semejanzas y diferencias...).
Varias de las pruebas descritas llevan tiempo y son complejas. Se realizará en pacientes con sospecha de demencia (la enfermedad de Alzheimer tiene un déficit en las cinco "aes"; amnésico-afásico-apráxico-agnósico-anabstracto) y cuando se sospeche un déficit neuropsicológico concreto.

Lenguaje
Las dos alteraciones principales del lenguaje son la disfasia (o afasia) y la disartria. La disartria consiste en una alteración de la articulación del lenguaje mientras que la disfasia es un defecto en los mecanismos receptivos, expresivos o integradores del lenguaje. En el paciente con disfasia se deben explorar: lateralidad (diestro o zurdo), lenguaje espontáneo (valorando la fluidez y la utilización de parafasias), comprensión, repetición, nominación, lectura y escritura.

Pares craneales
La exploración de los pares craneales es básica. Las lesiones de los pares craneales nos aportarán una gran información respecto al lugar donde se localiza la lesión responsable, sobre todo cuando se afectan varios nervios craneales a la vez (multineuritis craneal en caso de lesiones periféricas) y cuando se asocian a síntomas y signos centrales, como hemiparesia o ataxia (síndromes nucleares e internucleares en caso de lesiones troncoencefálicas). Reseñamos que el sexto par es el que menos información suele aportar cuando se lesiona aisladamente, pues es largo y discurre sobre la base craneal, pudiéndose afectar a muchos niveles en caso de hipertensión intracraneal, por ejemplo ante la presencia de un tumor (falso signo localizador). En la Tabla 2 se repasan los principales síndromes periféricos.

 

Neurotransmisores

     Un neurotransmisor (o neuromediador) es una biomolécula que transmite información de una neurona (un tipo de célula del sistema nervioso) a otra neurona consecutiva, unidas mediante una sinapsis. El neurotransmisor se libera por las vesículas en la extremidad de la neurona presináptica durante la propagación del impulso nervioso, atraviesa el espacio sináptico y actúa cambiando el potencial de acción en la neurona siguiente (denominada postsináptica) fijándose en puntos precisos de su membrana plasmática.
En sentido estricto según la definición de hormona del Nobel de Medicina Roger Guillemin, un neurotransmisor sería una hormona de secreción paracrina liberada por las neuronas. Aunque debido a sus características específicas, el neurotransmisor a menudo es considerado una forma de comunicación celular distinto de las hormonas, aunque la distinción entre uno y otro es difusa.

Una hormona es cualquier sustancia que liberada por una célula actuase sobre otra célula, tanto cercana como lejana, e independientemente de la singularidad o ubicuidad de su origen y sin tener en cuenta la vía utilizada para su transporte, sea circulación sanguínea, flujo axoplasmático o espacio intersticial

Los neurotransmisores se puede agrupar en neurotrasmisores propiamente dichos, y en neuromoduladores. Estos últimos son sustancias que actúan de forma similar a los neurotransmisores; la diferencia radica en que no están limitados al espacio sináptico, sino que se difunden por el fluido extraneuronal e intervienen directamente en las consecuencias postsinápticas de la neurotransmisión. Teniendo en cuenta su composición química se pueden clasificar en:

• Colinérgicos: acetilcolina
• Adrenérgicos: que se dividen a su vez en catecolaminas, ejemplo adrenalina o epinefrina, noradrenalina o norepinefrina y dopamina; e indolaminas serotonina, melatonina e histamina
• Aminoacidérgicos: GABA, taurina, ergotioneina, glicina, beta alanina, glutamato y aspartato
• Peptidérgicos: endorfina, encefalina, vasopresina, oxitocina, orexina, neuropéptido Y, sustancia P, dinorfina A, somatostatina, colecistoquinina, neurotensina, hormona luteinizante, gastrina y enteroglucagón.
• Radicales libres: oxido nítrico (NO2), monóxido de carbono (CO), adenosin trifosfato (ATP) y ácido araquidónico.

Principales neurotransmisores

• Acetilcolina (ACh). Se localizan en:
  • Neuronas motoras en médula espinal → unión neuromuscular
  • Proscencéfalo basal → numerosas áreas de la corteza
  • Interneuronas en el cuerpo estriado
  • Sistema nervioso autónomo → neuronas preganglionares del SNA simpático y parasimpático, y postganglionares del parasimpático.

• Dopamina. Se localizan en:
  • Sustancia negra → vía nigroestriada del cuerpo estriado, sistema límbico y numerosas áreas de la corteza)
  • Núcleo arcuato del hipotálamo → hipófisis anterior a través de las venas portales

• Noradrenalina (NE). Se localizan en:
  • Lucus Ceruleus de la protuberancia → sistema límbico, hipotálamo, corteza
  • Bulbo raquídeo → locus coeruleus, médula espinal
  • Neuronas posganglionares del sistema nervioso simpático

• Serotonina. Se localizan en:
  • Núcleos del rafe protuberancial → múltiples proyecciones
  • Bulbo raquídeo/Protuberancia → asta posterior de la médula espinal

• Ácido γ-aminobutírico (GABA). Se localizan en:
  • Principal neurotransmisor inhibidor del cerebro; interneuronas corticales muy extendidas y vías de proyecciones largas.

• Glicina. Se localizan en:
  • Principal neurotransmisor inhibidor de la médula espinal

• Glutamato. Se localizan en:
  • Principal neurotransmisor excitador; localizado por todo el SNC, incluso en células piramidales corticales.

Hemisferio Izquierdo

 

 El hemisferio izquierdo procesa la información analítica y secuencialmente, paso a paso, de forma lógica y lineal. El hemisferio izquierdo analiza, abstrae, cuenta, mide el tiempo, planea procedimientos paso a paso, verbaliza, Piensa en palabras y en números, es decir contiene la capacidad para las matemáticas y para leer y escribir.

• La percepción y la generación verbales dependen del conocimiento del orden o secuencia en el que se producen los sonidos. Conoce el tiempo y su transcurso. Se guía por la lógica lineal y binaria (si-no, arriba-abajo, antes-después, más-menos, 1,2,3,4 etc.).
• Este hemisferio emplea un estilo de pensamiento convergente, obteniendo nueva información al usar datos ya disponibles, formando nuevas ideas o datos convencionalmente aceptables.
• Aprende de la parte al todo y absorbe rápidamente los detalles, hechos y reglas.
• Analiza la información paso a paso.
• Quiere entender los componentes uno por uno.

Ilutración referente a las diferencias de los hemisferios.

 

 

 

 

Hemisferio Derecho

El hemisferio derecho, por otra parte, parece especializado en la percepción global, sintetizando la información que le llega. Con él vemos las cosas en el espacio, y cómo se combinan las partes para formar el todo. Gracias al hemisferio derecho, entendemos las metáforas, soñamos, creamos nuevas combinaciones de ideas.

• Es el experto en el proceso simultáneo o de proceso en paralelo; es decir, no pasa de una característica a otra, sino que busca pautas y gestaltes. Procesa la información de manera global, partiendo del todo para entender las distintas partes que componen ese todo. El hemisferio holístico es intuitivo en vez de lógico, piensa en imágenes, símbolos y sentimientos. Tiene capacidad imaginativa y fantástica, espacial y perceptiva.
• Este hemisferio se interesa por las relaciones. Este método de procesar tiene plena eficiencia para la mayoría de las tareas visuales y espaciales y para reconocer melodías musicales, puesto que estas tareas requieren que la mente construya una sensación del todo al percibir una pauta en estímulos visuales y auditivos.
• Con el modo de procesar la información usado por el hemisferio derecho, se producen llamaradas de intuición, momentos en los que «todo parece encajar» sin tener que explicar las cosas en un orden lógico. Cuando esto ocurre, uno suele exclamar espontáneamente «¡Ya lo tengo!» o «¡Ah, sí, ahora lo veo claro!» El ejemplo clásico de este tipo de exclamación es el exultante «Eureka» (¡lo encontré!) atribuido a Arquímedes. Según la historia, Arquímedes experimentó una súbita iluminación mientras se bañaba, que le permitió formular su principio de usar el peso del agua desplazada para deducir el peso de un objeto sólido sumergido.
• Este hemisferio emplea un estilo de pensamiento divergente, creando una variedad y cantidad de ideas nuevas, más allá de los patrones convencionales.
• Aprende del todo a la parte. Para entender las partes necesita partir de la imagen global.
• No analiza la información, la sintetiza.
• Es relacional, no le preocupan las partes en sí, sino saber como encajan y se relacionan unas partes con otras.

Hemisferios Cerebrales

El cerebro humano consta de dos hemisferios, unidos por el cuerpo calloso, que se hallan relacionados con áreas muy diversas de actividad y funcionan de modo muy diferente, aunque complementario. Podría decirse que cada hemisferio, en cierto sentido, percibe su propia realidad; o quizás deberíamos decir que percibe la realidad a su manera. Ambos utilizan modos de cognición de alto nivel.
Nuestros cerebros son dobles, y cada mitad tiene su propia forma de conocimiento, su propia manera de percibir la realidad externa, incluso podríamos aventurarnos a decir que poseen su propia personalidad, siendo ambas mitadas complementarias una de la otra.

Podríamos decir, en cierto modo, que cada uno de nosotros tiene dos mentes conectadas e integradas por el cable de fibras nerviosas que une ambos hemisferios. Ningún hemisferio es más importante que el otro. Para poder realizar cualquier tarea necesitamos usar los dos hemisferios, especialmente si es una tarea complicada. Lo que se busca siempre es el equilibrio. El equilibrio se da como resultado de conciliar polaridades, y no mediante tratar de eliminar una de ellas.
Cada hemisferio cerebral tiene un estilo de procesamiento de la información que recibe.

«El hemisferio izquierdo analiza en el tiempo,
mientras que el derecho sintetiza en el espacio.»

Neurociencias; Sistema Nervioso

El sistema nervioso humano contiene más de 100.000.000 de neuronas y  800.000 de otras células: en total son casi un billon, es decir un millón de millones. Consiste en el sistema nervioso central (encéfalo y médula espinal) y el sistema nervioso periférico que incluye los sistemas vegetativos y los nervios sensoriales y motores.

El sistema nervioso opera con sistemas  circuitales y no circuitales, y por ello se organiza en  circuitos y sistemas que sirven para funciones como la visión, respiración y comportamiento, y  sistemas de campo que sirven para funciones como la producción de sensaciones y emociones (llamadas entonaciones subjetivas) en el psiquismo particular e incanjeable que halla en ese cerebro su circunstancia o ubicación de sus intercambios causales.

"La posibilidad de estudiar la biología de las neuronas en cultivo y comprender los mecanismos moleculares y genéticos que intervienen en la función neuronal ha permitido desarrollar nuevas estrategias terapéuticas en neurología"

El Sistema Nervioso se empieza a formar a los pocos días de haberse implantado el huevo fecundado en el útero de la madre.

Es tan importante, que es la primera parte del cuerpo que se forma y desde ese momento, empieza a realizar la mayoría de sus funciones y no deja de crecer y desarrollarse.

Más o menos a la séptima semana del embarazo, el cerebro y la médula espinal que son sus principales partes, son fácilmente reconocibles mediante un ultrasonido.

El Sistema Nervioso está integrado principalmente por el cerebro, que es el "motor del cuerpo", la médula espinal y todos los millones de nervios que llegan a cada parte del cuerpo.

Este sistema es muy complejo, para poder realizar tantas funciones se divide a su vez en dos grandes “sistemas” que son:
-El Sistema Nervioso Central

  formado por el cerebro y la médula espinal.
-El Sistema Nervioso Periférico (SNP), integrado por una enorme red de nervios que salen del Sistema Nervioso Central y se van ramificando hacia todo el cuerpo.

Estos dos sistemas funcionan en perfecta coordinación, el Sistema Nervioso Periférico es el encargado de llevar mensajes al sistema Nervioso Central y el Central manda sus instrucciones a través del periférico y registra lo que sucede al interior y al exterior del cuerpo.

 

¿Que son las neurociencias?

 Es la ciencia que estudia el sistema nervioso, icluyendo la vision, audicion, olfato y el control de movimiento y otros comportamientos

Objetivos de la neurociencia

• Describir la organización y funcionamiento del sistema nervioso, particularmente del cerebro humano.
• Determinar cómo el cerebro se formó en la evolución y cómo se "construye" durante el desarrollo infantil.
• Encontrar medios para prevenir y curar enfermedades neurológicas y aquellas enfermedades psiquiátricas que tienen base orgánica.

Neurociencia y salud

El mejor conocimiento del cerebro permite comprender y tratar mejor las enfermedades que afectan al sistema nervioso, tanto psiquiátricas como neurológicas. Esto permite ensayar nuevos tratamientos a veces más eficientes y seguros para enfermedades de enorme impacto social como la epilepsia, los accidentes cerebrovasculares, la depresión que es endógena o causada por defectos en la química cerebral (otros tipos de depresión, como la que tiene causa social, no es curable sólo desde las neurociencias), alcoholismo, tabaquismo y las adicciones a narcóticos y psicofármacos (donde las neurociencias entran en conflicto con otros factores que promueven esas enfermedades), las demencias, las esquizofrenias o la enfermedad de Parkinson, anorexia y bulimia.
Los tratamientos han dejado de ser empíricos y ya no ocasionan tantos efectos adversos, pero en ciertos tipos de algunos gravísimos padecimientos (como algunas formas del "ELA", terrible enfermedad cuyo nombre completo es esclerosis lateral amiotrófica, o la recuperación de ciertas parálisis, comas o estados vegetativos) todavía no tenemos remedio. En los próximos años vamos a asistir a nuevas formas de tratamientos que podrán implicar, además de nuevos fármacos, el transplante de células progenitoras de neuronas o modificadas genéticamente para que cumplan la función de neuronas faltantes y la terapia génica, es decir, la intervención directa en el genoma de las células nerviosas con fines terapéuticos.

Neurociencia  y robótica

La comprensión de las redes neurales inmersas en el sistema nervioso también tiene un interés productivo o industrial. Ejemplo de ello es el diseño de nuevos aparatos inteligentes, sean computadoras o robots. La inteligencia artificial intenta cada vez más emular algunos recursos que emplean los organismos biológicos. Aunque el cerebro funciona de una manera radicalmente diferente a como lo hace una computadora o un robot, los mecanismos por los cuales procesa la información en sus redes neurales son inmensamente complejos y sutiles. Las neuronas se comunican, además de efectos del campo eléctrico general, a través de un alfabeto de sustancias químicas llamadas neurotransmisores. Sus señales no sólo activan o hacen silenciar a una neurona sino que también modifican sus propiedades, al interactuar indirectamente con los genes que sostienen tal neurona. Por ejemplo un aprendizaje reflejo elemental, como reconocer el peligro frente a la electricidad o el evitar comportamientos con consecuencias negativas (como experimentar dolor o un gusto desagradable), implica millones de eventos moleculares, incluyendo cambios a nivel de la expresión de genes y nuevas conexiones entre las neuronas.